Die USA haben das weltweit dritte Medikament zur Behandlung der spinalen Muskelatrophie zugelassen. Auf dem Markt wird er mit dem teuersten Medikament der Welt konkurrieren müssen, dessen Dosis zwei Millionen Dollar kostet. Mal sehen, woher diese Preise kommen, was das neue Medikament billiger gemacht hat und warum sein Erscheinen für russische Babys vielleicht eine besonders gute Nachricht ist.
Anfang August 2020 hat eine Kommission des Gesundheitsministeriums die Aufnahme eines Medikaments gegen spinale Muskelatrophie in die Liste der lebenswichtigen und unentbehrlichen Arzneimittel genehmigt. Die Familien der Patienten begannen, den Sieg zu feiern - dies würde bedeuten, dass der Preis des Medikaments um ein Viertel sinken würde und die russischen Regionen ein zusätzliches Argument erhalten würden, Geld dafür bereitzustellen. Das Bundeskartellamt widersetzte sich jedoch: Seinen Berechnungen zufolge wird es nicht genug Geld für alle geben. Die Biotechnologie hat ein neues Niveau erreicht: Moderne Medikamente können sich nicht nur Einzelpersonen, sondern ganze Staaten leisten. Worum geht es hier: um teure Technologien oder die Willkür der Pharmakonzerne? Und welche Technologie muss erfunden werden, um diesen Preisanstieg zu stoppen?
Der Teufel in Zahlen
Wie teuer können Medikamente sein? Diese Frage wurde im Mai 2019 erneut aufgeworfen, als Novartis den Preis seines neuen Gentherapie-Medikaments gegen spinale Muskelatrophie bekannt gab. Das Unternehmen verkauft die Möglichkeit, die Neuronen des Patienten mit einer "gesunden" Kopie des SMN1-Gens zu versorgen und dadurch diese Zellen vor dem Tod zu retten, und dem Besitzer aus einem Rollstuhl verkauft das Unternehmen für 2,25 Millionen Dollar. Niemand hat jemals so viel pro Dosis Medizin verlangt.
Zuvor gehörte die Handfläche dieses Primats zu einem anderen Gentherapie-Medikament, "Glibera", das Menschen mit Lipoprotein-Lipase-Mangel half, also den Zellen ihrer Gefäße und Muskeln beibrachte, Lipide aus dem Blutkreislauf aufzunehmen. Es kostete etwa eine Million Dollar und hielt sich von 2012 bis 2017 auf dem Markt. Für viele Patienten erwies sich diese Menge als unerschwinglich, und während der gesamten Existenz des Medikaments erhielten es nur drei Dutzend Patienten, die meisten davon kostenlos, im Rahmen klinischer Studien. 2017 hat der Hersteller das Medikament aus der Produktion genommen – das Projekt hat sich nie gelohnt.
Dennoch scheut sich Novartis nicht, zwei Jahre später die doppelte Menge Zolgensma für sein Medikament zu verlangen. Und jetzt liegt er in der Liste der teuren Medikamente mehrmals an der Spitze. Streng genommen ist es schwierig, auch nur zu berechnen, wer in dieser Wertung der nächste sein sollte – andere Medikamente können nur den zweiten Platz beanspruchen, wenn man die Kosten aller Dosen addiert, die ein Patient im Laufe des Jahres benötigt. Aber selbst mit dieser Berechnung betragen die Kosten der teuersten Medikamente nicht mehr als eine Million Dollar pro Jahr. Warum legt Novartis die Messlatte noch höher? Und warum erwartet das Unternehmen, dass sich sein Rekordhalter auszahlt?
Des Teufels Anwalt
Hier kommt ein brutales strategisches Kalkül ins Spiel. Das Geld, das der Patient und seine Familie für das Medikament geben, soll nicht nur die Kosten für die Herstellung von zehn Millilitern Heilflüssigkeit und die Arbeit einer Krankenschwester decken, die eine Spritze verabreicht. Sie müssen die Kosten für die Entwicklung dieses Fluids wieder hereinholen – und die Entwicklungsfirma, die später von Novartis gekauft wurde, machte bereits 2017 Ausgaben in Höhe von 360 Millionen US-Dollar geltend. Um nur sie „abzuschlagen“, muss der Pharmakonzern 180 Injektionen verkaufen.
Darüber hinaus sollten diese Gelder die Entwicklungskosten für alle anderen Medikamente für dieselbe Krankheit ausgleichen, die die Schwelle zu klinischen Studien nicht überschritten und auf den Markt gebracht wurden. Und von solchen gescheiterten Projekten haben Unternehmen in der Regel viele – insgesamt machen sie mindestens 80 Prozent aller Zulassungskandidaten aus.
Schließlich sollte es etwas für die Zukunft geben: Abgesehen von der spinalen Muskelatrophie gibt es viele genetische Erkrankungen auf der Welt, und es ist logisch zu erwarten, dass ein Unternehmen, das eine davon erfolgreich bewältigt hat, seine Entwicklungen auf andere anwenden wird. Und unter ihnen werden wie immer vier von fünf auf halber Strecke vor dem Erreichen der Ziellinie abfallen.
Die Schöpfer von "Glibera" für eine Million Dollar haben es nicht geschafft, Geld zu verdienen, auch nicht, um die Entwicklung des Medikaments für drei Jahre des Verkaufs "abzuschlagen". Das ist verständlich: Etwa 1 Person pro Million leidet an einem erblichen Lipoprotein-Lipase-Mangel, das sind etwa siebentausend Kunden auf der ganzen Welt. Es gab nicht genug Leute unter ihnen mit einer Million Dollar für die Therapie. Zolgensma hat zwei Größenordnungen mehr potenzielle Käufer: Eines von 10.000 Kindern wird mit spinaler Muskelatrophie geboren. Viele von ihnen erleben jedoch keine Therapie mehr, andere haben kein Geld für medizinische Versorgung. Und aus dieser Bilanz, „wie viel Geld das Unternehmen braucht, um seine Verluste zu kompensieren – wie viele Familien können für das Überleben des Kindes bezahlen“, und eine erschreckende Summe von zwei Millionen Dollar wird geboren.
Es gibt jedoch eine andere Überlegung. Arzneimittelhersteller legen einen Preis fest, weil sie wissen, dass die Leute bereit sind, ihn zu zahlen. Zum Zeitpunkt der Zulassung von Zolgensma waren die Versicherungsgesellschaften bereit, alle Kosten für die Behandlung der spinalen Muskelatrophie zu übernehmen, so ein Sprecher des US-amerikanischen Institute of Clinical and Economic Expertise. Woher diese Entschlossenheit kam und ob es sich dank gemeinnütziger Stiftungen, die um schwere Krankheiten herumwirbeln (und damit angeblich die Zahlungsbereitschaft der Versicherungen erhöhen), oder Wissenschaftsjournalisten, die die Härten der Entwicklung neuer Medikamente farbig darstellen (und so die Gründe aufzeigen, den Preis nicht zu senken). Aber die Tatsache ist klar: Während Experten beklagen, dass der allmähliche Anstieg der Medikamentenpreise das Gesundheitswesen wie ein Frosch im Kessel zum Kochen bringt, verteilen die Versicherungen Geld und die Patienten bekommen ihre Spritzen. Der Kapitalismus funktioniert – auch wenn er von Schlagzeilen über siebenstellige Summen in einem einzigen Stich begleitet wird.
Gespräche darüber, ob ein Medikament so teuer sein kann, beruhen auf Spekulationen über den Wert menschlichen Lebens. Kinder mit spinaler Muskelatrophie des ersten, schwersten Typs leben selten bis zu zwei Jahre ohne Behandlung. In seltenen Fällen, wenn die Krankheit mild ist, schaffen es die Patienten, das Erwachsenenalter zu überleben – allerdings mit Hilfe eines Beatmungsgeräts und sind fast vollständig gelähmt. In einer solchen Situation wird der Nutzen des Medikaments nicht in einzelnen Jahren, sondern in ganzen Leben gemessen.
Die Kosten für Menschenleben können formal berechnet werden, indem man sich an den Vorteilen orientiert, die jeder Bürger seinem Land im Durchschnitt bringt, sowie an den subjektiven Einschätzungen der Menschen, d. h. den Beträgen, die sie für die Sicherheit ihrer Existenz zu zahlen bereit sind. So gibt das American Institute of Clinical and Environmental Expertise Zahlen von 100-150 Tausend Dollar pro Jahr für ein qualitativ hochwertiges (dh relativ gesundes und erfülltes) Leben an. Da aber noch niemand genau weiß, wie viele Jahre die neue Therapie den Patienten geben wird, schätzt das Institut die Kosten auf 1,2-2,1 Millionen Dollar. Damit hat "Novartis" die Erwartungen in gewisser Weise erfüllt - wenn auch an der oberen Grenze des Spreads.
Teurer aber günstiger
Aber Patienten selbst messen ihr Leben nicht mit abstrakten Tausenden von Dollar. Sie entscheiden sich für eine konkrete Frage: Sie schätzen, welche Workarounds sie haben und wie viel sie kosten werden. Es gibt eine Alternative zu Novartis auf dem Markt - Spinraza (alias Nusinernen) von Biogen, das weltweit erste Medikament zur Behandlung der spinalen Muskelatrophie. Es funktioniert nach einem anderen Prinzip: Es führt kein neues Gen in die Zellen ein, sondern passt den Prozess der Proteinproduktion aus dem SMN2-Gen so an, dass das SMN1-Protein gewonnen wird. Da der Wirkstoff hier aber kein DNA-Fragment, sondern ein Oligonukleotid ist (wir haben darüber gesprochen, wie sie im Material "Key to the Tomb" funktionieren können), zerfällt er mit der Zeit, und die Injektion muss wiederholt werden.
Die Behandlung mit Spinraza kostet jährlich 375 Tausend Dollar (und doppelt so viel im ersten Therapiejahr). Somit zahlen sich die Kosten für eine Injektion von Zolgensma für etwa fünf Jahre der Anwendung von Spinraza aus. "Novartis" verkauft jedoch genau eine Injektion für das Leben, dh "repariert" den Körper, und "Biogen" - ständige unterstützende Therapie bis zum Ende des Lebens des Patienten. Hier lohnt sich natürlich eine Reservierung: Wir wissen nicht genau, wie wahr diese Versprechen sind. Beide Medikamente werden erst seit kurzem verwendet, und es ist noch nicht genug Zeit vergangen, um zu beurteilen, wie stabil ihre Wirkung ist. Geht man aber davon aus, dass beides nach Vorschrift wirkt, dann entpuppt sich das Novartis-Medikament als deutlich lohnendere Investition.
Paradoxerweise hat das teuerste Medikament der Welt die Behandlung von spinaler Muskelatrophie billiger gemacht. Und das ist ein gutes Beispiel dafür, wie Wettbewerb funktioniert. Gäbe es keine andere Möglichkeit, Patienten zu helfen, hätte Novartis einen noch höheren Preis ankündigen können - da es nichts Vergleichbares gäbe und Patienten im wahrsten Sinne des Wortes Medikamente für den Tod beim Pharmakonzern kaufen würden.
Der Wettkampf war für keinen der Rennfahrer tödlich. Trotz des beeindruckenden Preises gibt es Patienten und Versicherungen, die bereit sind, für die "Reparatur" des MCA zu zahlen. Gleichzeitig entscheiden sich genug für die Spinraza-Therapie: Sie eignet sich für eine größere Anzahl von Patienten (Novartis wird nur Kindern unter zwei Jahren verschrieben, während neuronale Schäden noch teilweise reversibel sind, und Spinraza ist zugelassen für Jedes Alter).
Zudem ist Spinraza mittlerweile in Dutzenden von Ländern weltweit zugelassen – im Gegensatz zu Zolgensma, das bisher nur in den USA zugelassen wurde. Russland ist keine Ausnahme. Spinraza erhielt die Registrierung im August 2019, aber wie die Praxis zeigt, reicht auch das Geld dafür nicht aus. Über die Aufnahme in die Liste der lebenswichtigen und essenziellen Darreichungsformen steht noch keine endgültige Entscheidung. Es ist nicht klar, ob es Hoffnung auf eine Registrierung und Aufnahme in die Liste für Zolgensma gibt.
Zerquetschen mit Menge
Jetzt hat sich das Rad der Konkurrenz noch einmal gedreht: Endlich ist das dritte Medikament auf dem Markt - Evrysdi (alias Risdiplam) aus dem Hause Roche. Es funktioniert ähnlich wie Nusinernen - es "korrigiert" die RNA, die aus dem SMN2-Gen produziert wird, so dass das SMN1-Protein ausgegeben wird. Im Gegensatz zu seinem Vorgänger handelt es sich bei dem neuen Medikament jedoch nicht um eine Oligonukleotidkette, sondern um drei miteinander verbundene Nukleotidanaloga. Die Substanz fällt viel kleiner und stabiler aus, was eine Änderung der Verabreichungsmethode ermöglicht: nicht in den Spinalkanal injizieren (dies ist an sich schmerzhaft und besonders unangenehm für Muskelschwund-Patienten mit Skoliose) - sondern das Trinken Sirup, den der Patient ohne Einbeziehung von Ärzten selbst herstellen kann.
Die Zeit wird zeigen, welches der Medikamente wirksamer ist. Auf den ersten Blick scheinen die Ergebnisse vergleichbar zu sein: So lernte etwa die Hälfte der Kinder, die Eurysdi oder Zolgensma injiziert bekamen, ohne Hilfe zu sitzen. Die Langzeitprognose bei Patienten, die diese Medikamente einnehmen, scheint günstiger zu sein – etwa 90 Prozent überleben innerhalb eines Jahres nach Beginn der Behandlung, während es bei denen, die Spinraza einnehmen, etwa 60 Prozent sind. Die Wirkung der Therapie hängt jedoch stark davon ab, wie schwer die Krankheit bei einer bestimmten Person ist und in welchem Alter sie mit der Behandlung begonnen hat.
Der Preis von "Evrisdi" hängt vom Alter des Käufers ab, da die Dosierung nach seinem Gewicht berechnet wird. Dieser Preis hat jedoch eine Obergrenze von 340.000 US-Dollar (Dosierung für das Durchschnittsgewicht eines Sechsjährigen). Und die untere Schwelle ist viel demokratischer als die anderer Konkurrenten - nur 100.000 Dollar pro Jahr. Wer weiß, vielleicht werden solche Zahlen für den Eidgenössischen Antimonopoldienst akzeptabler, und russische Patienten mit spinaler Muskelatrophie werden Kunden von Roche. Immerhin hat das Unternehmen bereits einen Antrag beim russischen Gesundheitsministerium gestellt und rechnet damit, sein Medikament Anfang 2021 registrieren zu lassen. Zu diesem Zeitpunkt gibt es ein Vorregistrierungsprogramm, nach dem mehrere Kinder bereits ihre erste Portion Risdiplam erhalten haben.
